Genel Sağlık Bilgileri

‘Karaciğer’ Kategorisi Yazıları

Akut Viral Hepatitler
Bunlar, hepatotrop virüslerle oluşurlar. Bulantı, iştahsızlık, yağlı yiyeceklerden tiksinme, kusma ve ateş ilk bulgulardır. Bunlara ağrılar ve deri döküntüleri eşlik edebilir. Sarılık, birkaç gün içinde başlayıp 10uncu günde en üst düzeye ulaşabilir. Sarılık, erişkinlerin akut HAV enfeksiyonunda sık, HCV enfeksiyonunda ise çok seyrek görülür. Bu dönemde idrar koyulaşırken dışkının rengi de soluklaşır. Ancak, sarılığın çoğu olguda hiçbir zaman oluşmayabileceği unutulmamalıdır. Bulgular birkaç haftada geriler ve birkaç ay içinde hasta her bakımdan normale döner. Serum transaminazları normalin 20-30 katı değerlere yükselebilirler. Protrombin zamanı uzayabilir.

Virüsler dışındaki etkenlerle de akut hepatit oluşabilir. Histopatolojik bulgular etyolojiye göre belirgin bir değişiklik göstermez. Portal alanlarda ve özellikle parankimde lenfositik bir infiltrasyon ile daha çok tek hücreler halinde hepatosit nekrozu, klasik akut hepatitlerin ortak bulgusudur. Parankimdeki değişiklikler perivenüler alanlarda daha belirgindir. Birkaç hepatositlik kümelerin nekrozu da görülebilir. Akut inflamasyon denildiğinde akla gelenin aksine, polimorf lökositler az sayıdadırlar veya hiç görülmezler. Çok sayıda Councilman cisimciğine ek olarak, hepatositlerde yaygın ve belirgin vakuoler değişiklik ile Kupffer hücrelerinde ve endotel hücrelerinde belirginleşme de görülür. Hepatosit zedelenmesinden virüslerin sitopatik etkilerinden çok, bağışıklık sisteminin hücreleri sorumlu tutulmaktadır. Köprüleşme nekrozlu akut hepatitlerin klasik olanlardan farkı, özellikle asiner 3üncü alandaki hepatositleri gruplar halinde etkileyen nekrozun ve yoğun inflamasyonun bulunmasıdır. Nekroz nedeniyle oluşan ve çoğunlukla retikülin liflerinden oluşan köprüler, komşu terminal venülleri birbirlerine veya portal alanlara birleştirebilir. Hasta, bu tabloyu atlatabilirse, karaciğer zamanla tümüyle normale dönebilir. Ancak, bu tablonun mortalitesi klasik akut hepatitten daha yüksektir. Masif (panasiner) nekrozlu akut hepatitler ise, karaciğerin hemen tümünde, periportal alanlar dışındaki hemen tüm hepatositlerin nekrozu ile karakterlidir. Hastalarda ağır bir karaciğer yetmezliği tablosu ve çoğunlukla ölüm meydana gelir.

Bazı akut hepatitler süt çocuklarında görüldüklerinde çok çekirdekli hepatositik dev hücre oluşumu dikkat çekici olabilir. Dev hücreli hepatit olarak adlandırılan bu görünüm, hiçbir tablo için spesifik değildir.

B Tipi Viral Hepatit
Taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve hepatosellüler karsinoma oluşturabilme riskleri bulunan HBV enfeksiyonunun viral hepatitler içinde ayrı bir yeri vardır. Hepatit B virüsünün saptanabilen antijenleri arasında s yüzey antijeni, c core (çekirdek) antijeni ve e enfektivite antijeni bulunur. Serumda bunlara ve HBV DNA’sına bakılarak hastalığın durumu hakkında değerlendirme yapılabilir. (HBV, yalnızca serumda değil, hemen tüm vücut sıvılarında bulunur). Virüs tarafından kodlanan HBX proteini de viral replikasyonda ve muhtemelen hepatosellüler karsinoma gelişiminde rol oynar. Olguların %90 kadarında akut enfeksiyondan birkaç ay sonra anti HBsAg IgG gelişir. Bu olgularda virüs temizlenir; yeniden enfeksiyon, kronikleşme ve taşıyıcılık gibi durumlar görülmez. Taşıyıcılar, serumlarında anti HbcAg bulunan; ancak, serolojik olarak anti HBsAg oluşturamamış kişilerdir. Taşıyıcıların biyopsilerinde hepatositlerin sitoplazmalarında çok miktarda üretilen HBsAg’nin neden olduğu buzlu cam görünümü izlenir. İmmunohistokimyasal olarak, bu hücrelerde sitoplazmik HBsAg, gösterilebilir. Kronik hepatitli olguların bir kısmında bunlara ek olarak HBeAg de serumda bulunur. Hastalığı bulaştırabilen bu kişilerde HBV DNA’sı ve DNA polimerazı da serumda saptanabilir. Hastalığın kronikleşmesine yol açan koşullar tam olarak bilinmemektedir. Taşıyıcılık oranı da ülkeden ülkeye çok değişiklik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde taşıyıcılık oranları %1′in çok altındadır. Afrika’da %20′yi geçebilen bu oran ülkemizde %5-10 olarak bildirilmektedir. Anti-HBSAg, koruyucu niteliktedir; aşılar, bunun oluşmasını sağlamaya yöneliktir.

Bulaşma doğum sırasında anneden bebeğe olduğunda (vertikal geçiş), taşıyıcılık ve kronikleşme olasılığı %90′ı geçmektedir. Bu bebeklerde çocukluk ve gençlik döneminde hepatosellüler karsinomaya varan düzeyde komplikasyonlar da görüldüğünden, anne adaylarının HBV enfeksiyonu geçirip geçirmediklerinin saptanmasında ve bebeğin özel yöntemlerle korunmasında büyük yarar vardır.

C Tipi Viral Hepatit
Kronikleşme olasılığı %70′in üzerinde olan bu tür hepatitin en başta gelen bulaşma yolu kan naklidir. Tanısı, HCV RNA’sına karşı antikorların serumda gösterilmesiyle konulur. Bu antikorlar koruyucu nitelikte değildir. Akut dönemi hemen her zaman asemptomatik olan bu enfeksiyon, siroz ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi riskleri açısından HBV enfeksiyonundan çok daha tehlikelidir. Taşıyıcılığının HBV’ye göre daha düşük oranda olması, bu virüs ile karşılaşıp asemptomatik kalabilmenin daha zor olduğunun göstergesidir.

1996′da tanımlanan ve hepatitis G virüsü olarak adlandırılan virüs, HCV ile aynı ailedendir. (Önemsiz bir etken olan HFV, Fransa’da daha önceden tanımlandığından, “G” harfine geçilmiştir!) Bu virüsün neden olduğu enfeksiyon ile ilgili bilgiler henüz netleşmemiştir. Ancak; HGV’nin, kronikleşme ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi olasılıkları açısından tehlikeli bir etken olmadığı düşünülmektedir.

Tipi Viral Hepatit
Yalnızca HBV ile enfekte kişilere bulaşabilen ve hepatosit nükleusuna yerleşen bu defektif RNA virüs, HBV enfeksiyonunun seyrini ağırlaştırıcı niteliktedir. Enfeksiyon HBV ile aynı anda (koenfeksiyon) veya onun üzerine eklenme biçiminde (süperenfeksiyon) olabilir. Koenfeksiyonun aksine, süperenfeksiyon, mevcut hastalığın ağırlaşmasına ve/veya kronikleşmesine neden olur.

Kronik Viral Hepatitler
Karaciğer hastalığının semptomatik, biyokimyasal veya serolojik bulgularının 6 aydan uzun sürmesi kronik hepatit olarak kabul edilir. HBV ve HCV enfeksiyonu dışında, otoimmün nedenlerle ve ilaçlarla da kronik hepatit oluşabilir. Histopatolojik olarak kronik hepatiti taklit eden; ancak, başka başlıklar altında incelenen hastalıklar da vardır

Kronik Hepatit Görünümüne Yol Açabilen Bazı Hastalıklar:

Wilson hastalığı
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Primer biliyer siroz
Sklerozan kolanjitis
İlaca bağlı hepatitik reaksiyonlar
Akut hepatitler
Kronik hepatitlerin tanısında klinik gözlem ve laboratuar verilerinin önemli yeri olmakla birlikte; kesin tanı için biyopsi ile inflamasyon ve nekrozun gösterilmesi çoğu kez gereklidir.

Karaciğeri diffüz olarak tutan bu hastalıklarda iğne biyopsisi ile yapılan örnekleme genellikle yeterli olmakta; tanı ve tedaviyi yönlendirecek düzeyde bilgi vermektedir. Deneyimli kişiler tarafından ve uygun koşullarda yapıldığında, karaciğer iğne biyopsisinin morbiditesi çok düşüktür. Sağlıklı histopatolojik değerlendirme için, yaklaşık 2 cm uzunluğunda bir örnek gereklidir. Kronik hepatitlerin histopatolojik bulguları da kendi başına özgüllük taşımaz. Bu nedenle, tanı için ayrıntılı klinik ve laboratuar bilgisi gereklidir.

Kronik hepatitleri çok önemli yapan, bu olgularda karaciğerin geri dönüşsüz bir hastalığı olan sirozun gelişebilmesidir. Sirozun gelişip gelişmeyeceğini ve hangi olguda ne zaman ortaya çıkabileceğini kestirmek çoğu kez mümkün olmaz. Yine de, hastaların hangilerinin daha riskli grupta yer aldığının, hangilerinde hastalığın göreceli olarak durağan seyrettiğinin bilinmesi olanağı vardır. Bu olanağı, histopatolojik inceleme sağlar. Histopatolojik inceleme ile, kronik hepatitlerdeki nekroinflamatuar aktivitenin ve fibrozisin derecesi saptanır. Nekroinflamatuar aktivitenin belirgin olduğu olgularda bunu azaltıcı etkisi olduğu bilinen bazı interferon türleri (HBV enfeksiyonunda gama interferon, HCV enfeksiyonunda alfa interferon gibi) kullanılmaktadır. Fibrozis genellikle geri dönüşsüzdür; rejenerasyon ile birlikte olduğunda siroza dönüşür. Yakın zamana kadar “kronik persistan hepatit” terimi hafif olguları, “kronik aktif hepatit” terimi nekroinflamatuar aktivitesi belirgin ve siroz gelişmesi riski yüksek olguları tanımlamada kullanılmaktaydı. Bunlardan daha hafif olan görünüm ise “kronik lobüler hepatit” olarak adlandırılıyordu. Bugün, bu terimlerin anlattığından daha fazlasını içeren histopatolojik tanımlamalar ve sayısal derecelendirme sistemleri de (Knodell indeksi gibi) kullanılmaktadır. Buna göre; patolog, kronik viral hepatit tanısı koyduğunda “nekroinflamatuar aktivite” ve “fibrozis”in derecesi konusunda bilgi verir. Hastaların antiviral tedavilere organ düzeyinde nasıl yanıt verdiği görmek için biyopsiler yinelenebilir.

Kronik viral hepatitlerin histopatolojik özellikleri
Kronik viral hepatitlerin hepsinin ortak özellikleri şunlardır:

Portal alanda lenfositlerin ağırlıklı olduğu bir inflamatuar hücre infiltrasyonu,
portal alan-parankim sınırındaki hepatositlerde nekroz (güve yeniği nekrozu) ve bu alanda inflamatuar infiltrasyon,
komşu portal alanları birleştiren nekroinflamatuar olay ve fibrozis,
parankimde nekroz odakları (fokal nekroz).
Bunların şiddetine ve birbirine oranına göre, lezyonun gidişi değerlendirilebilir. Portal alan-parankim sınırındaki nekroz (güve yeniği nekrozu), kronik hepatitin aktif formlarının hafiflerden (persistan hepatit) ayrılmasında önem taşır. Köprüleşme nekrozu ise, fibrozisi gündeme getirdiği ve karaciğerdeki asiner düzeni kalıcı biçimde bozduğu için, ağır bir tablonun göstergesidir. Belirgin köprüleşme nekrozu, hızla siroza gidildiğinin habercisidir. Portal alanlar dışında (parankimde) yoğunlaşan bir infiltrat, klinik olarak yüksek enzim değerleri ile birlikte olsa bile, tek başına kötü gidiş habercisi olmayabilir. Kronik hepatitlerin kesin tanısında ve hastaların izlenmelerinde biyokimyasal ve serolojik değerler yeterince güven verici değildir; en önemli verileri, tekrarlanan biyopsiler sağlar.

Kronik HCV enfeksiyonunun karakteristik özelliği, klinik ve biyokimyasal bulguların zaman içinde dalgalanma göstermesidir (fluktuan seyir). Bu durum histopatolojik bulgulara da yansıyabilir. Biyopsilerde;

hafif derecede makroveziküler yağlı değişiklik
portal alanlarda lenfoid folliküllerin bulunması
sinusoidlerde çok sayıda lenfosit görülmesi ve
safra yolu epitelinde hafif inflamasyon
gibi bulgularla diğer viral hepatitlerde olduğundan daha sık karşılaşılır.
HBV enfeksiyonu olgularında, hepatositlerin sitoplazmalarında aşırı miktarda HBsAg üretimine bağlı olarak buzlu cam görünümü saptanabilir. Ayrıca, HBV ve HCV ile ilgili değişik antijenler immünohistokimyasal yöntemlerle hepatositlerin çekirdek veya sitoplazmalarında gösterilebilir.

Kronik hepatit türlerinin hem birbirlerinden, hem bu görünüme yol açabilen diğer hastalıklardan ayırt edilmeleri son derece önemlidir. Otoimmün olgularda immünsupresyon, viral olgularda interferon tedavisi, ilaca bağlı olgularda ise ilacın kesilmesi gibi farklı yöntemler denenebilir. Özellikle uzun süreli ilaç kullanımı olan hastalarda ilaç hepatotoksik olmasa bile ilaca bağlı kronik hepatit olasılığı akılda tutulmalıdır. Tedavinin gecikmesi, siroz ve diğer komplikasyonların önlenebilmesi olasılığını azaltacaktır.

Otoimmün Hepatit
Histopatolojik olarak, plazma hücrelerinin ağırlıklı olabildiği bir infiltrat dışında, kronik viral hepatitlerden hemen hiçbir farkı olmayan bu tablodur. Hastaların çoğu (özellikle Tip II olgularda) kadındır. Viral belirleyiciler bulunmaz. Serum IgG düzeyi yüksek olabilir; otoantikorlar saptanabilir. Çoğu olguda, başka otoimmün hastalıklar da birliktedir. Bu tablonun kronik viral hepatitlerden ayırt edilmesi, steroid tedavisine iyi cevap alınabildiği için önemlidir. Serumda saptanan otoantikorların türüne göre değişik tipler ayırt edilmektedir:

Tip Ia: (Lupoid hepatit)antinükleer antikor (ANA),
Tip Ib: anti-aktin;
Tip II: “anti-liver-kidney microsomal antibody” (ALKM-1)ve/veya “anti liver cytosol antibody” (ALC-1),
Tip III: “anti-kidney-pancreas antibody”.

Alkolik Karaciğer Hastalığı
Uzun süre ve aşırı miktarlarda etil alkol alanların bir kısmında karaciğer zedelenmesi bulguları ortaya çıkar. Bunların en hafif biçimi yağlı değişiklik, daha ağırı steatohepatitis ve en ağırı alkolik sirozdur. Aşırı miktarda alkol ve uzun süre gibi kavramların sayısal olarak belirlenebilmesini güçleştiren en önemli etken, kişilerin alkolden etkilenme derecelerinin büyük farklılık gösterebilmesidir. Eş miktarlarda alkol, bir kişinin tüm koordinasyon yeteneklerini ortadan kaldırabilirken, bir başkasında hiçbir fark edilir değişiklik oluşturmayabilir. Ancak, alkolizm ile birlikte olan kötü beslenmenin karaciğer zedelenmesi olasılığını çok artırdığı; hatta, zedelenmeden aslında bu beslenme bozukluğunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Aynı miktar ve süre alkol kullanan kadınlarda, zedelenme olasılığı erkeklerden daha yüksek, hastalığın seyri de biraz daha ağırdır.

Kronik viral hepatitlerin patogenezi
Kronik hepatitlerin patogenezleri tam olarak bilinmemektedir. Patogenez, her etken için farklı olabilir. B tipi kronik viral hepatitlerde bağışıklık sistemi hücrelerinin virüsle enfekte hücreleri ortadan kaldırmaları temel mekanizmadır. HBV sitopatik olmadığı için, kronik zedelenmenin konağa ait sorunlarla ilişkisi olması gerekir. Ancak, buna T ve B lenfositlerin katkıları ile konağa ait diğer etkenlerin önemi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.

Kronik zedelenme oluşturabilme açısından, C tipi hepatit virüsü, HBV’den çok daha önde gelmektedir. HCV enfeksiyonunda da taşıyıcılık görülür. HCV’nin sitopatik olup olmadığı konusu henüz açık değildir. Bu olgularda, hepatositlerin sunduğu “Fas” antijenine karşı gelişen bir lenfosit yanıtının önemli olduğu düşünülmektedir. HCV’ye karşı oluşan ve tanı açısından önemli olan IgG anti-HCV, koruyucu nitelikte değildir; kişinin bağışık olduğunu göstermez.

Hepatitis D (delta) virüsü ile oluşan süperenfeksiyonda, koenfeksiyonun aksine, kronikleşme riski çok yüksektir. Patogenezden, çok küçük bir virüs olan HDV’den çok; onunla birlikte olan HBV ve konak reaksiyonları sorumlu tutulmaktadır.

E Tipi Viral Hepatit
Asya ve Afrika’da epidemik olarak görülen bu enfeksiyon; hamilelerde oluşturduğu yüksek mortalite dışında, HAV enfeksiyonuna benzer özellikler sergiler.