Genel Sağlık Bilgileri

‘karaciğer tedavisi’ olarak Etiketlenen Yazılar

Veno-okluzif hastalık
Bu hastalık, ilk olarak, zararlı alkaloidler içeren bitkisel içkiler içen tropikal ülke yerlilerinde saptanmıştır. Terminal hepatik venüllerde subendotelyal fibrozis ve daralma ile karakterlidir; kanser tedavisi görenlerde, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar ve oral kontraseptif kullananlarda görülebilir. Günümüzde en sık kemik iliği nakli yapılan hastalarda, nakli izleyen haftalarda ortaya çıkmaktadır. Akut dönemde ölüm görülebilir; kronik seyir, siroza neden olabilir. Tutulan damarların boyutları ve yerleşimleri farklı olmasına rağmen, bu hastalığın belirtileri ile hepatik venöz tıkanıklığınkilere benzer niteliktedir.

Hepatik venöz tıkanıklık
Ana hepatik venlerin tıkanması, klinik olarak Budd-Chiari sendromuna yol açan nadir bir durumdur. Bu tablo, kanın pıhtılaşabilirliğinin arttığı durumlarda veya komşu kitlelerin basısıyla ortaya çıkabilir. Karın ağrısı, karaciğerin bastırarak muayeneye aşırı duyarlılığı ve karın boşluğunda sıvı toplanması (ascites) tipik bulgulardır. Karaciğerde belirgin konjesyon ve hacim artışı izlenir; histolojik olarak terminal venüller ve sinusoidler kanla doludur. Portosistemik bir geçiş sağlanamazsa, hastanın kurtulabilmesi mümkün değildir.

Portal venöz tıkanıklık
Portal venöz akımın engellenmesi, portal venöz basıncın artışına neden olur. Bunun en sık görülen nedeni sirozdur. Ancak, hepatik venlerin, sinusoidlerin veya portal venin karaciğer içindeki dallarının tıkanmasına-daralmasına neden olabilen bütün hastalıklarda portal venöz akım engellenebilir.
Tablo, akut ve ölümcül olabileceği gibi sinsi de olabilir.

Hepatik arterin daralması-tıkanması
A. hepatica, damar hastalıkları, tümör basısı veya sepsis gibi nedenlerle daralabilir, tıkanabilir. Bu durumlarda karaciğer infarktüse uğrayabilir. Genellikle, solid bir organda beklendiği gibi, infarktüs alanı soluktur. Ancak, çift kanlanma nedeniyle hemorajik infarktüsler de görülebilir. Genel sağlık durumu iyi ve karaciğeri normal olan kişilerde hepatik arterin tıkanması (portal kan akımının etkisiyle) infarktüs oluşturmayabilir. Transplante karaciğerlerde hepatik arter tıkanması, biliyer ağaç yalnızca bu kaynaktan beslendiği için, organın kaybına neden olur.

Dolaşım Bozuklukları
Dakikada yaklaşık 1,5 litre kan alan karaciğerde, oksijen gereksiniminin çoğu (%70) kan akımının dörtte üçünün kaynağı olan portal sistemden gelen venöz kan ile karşılanır. Çift kaynaklı kan dolaşımı nedeniyle karaciğerde infarktüs nadirdir. Yine de, karaciğere kan gelişinde, karaciğer içi kan akımında veya kanın karaciğerden kalbe dönüşünde sorunlar olabilir.

Glikojen depo hastalıkları
Karaciğer hücrelerinde aşırı glikojen birikimi, genetik bozukluğa bağlı bazı enzim defektlerinde ve diabetes mellitus gibi bazı hastalıklarda (von Gierke, Pompe, McArdle v.d.) görülür. Tip IA glikojenoz olarak adlandırılan von Gierke hastalığında, glucose-6-phosphatase enziminin eksikliği söz konusudur. Glikojen, suda eriyebildiği için, hepatositlerdeki birikimin gösterilmesinde tespit işleminde saf alkol kullanılması gereği vardır. (Rutin formalin solüsyonunun %90′dan çoğu sudur). Glikojenin gösterilmesinde Periodik asit-Schiff yöntemi kullanılabilir. Bu yöntemle glikojen (diğer bazı maddeler ile birlikte) kırmızı renge boyanır. Glikojeni parçalayan diastaz enziminin uygulanmasından sonra ise glikojenden kaynaklanan boyanmanın ortadan kalkması tipiktir. Bu nedenle, “diastaza dirençli olmayan PAS pozitifliği”, glikojenin histopatolojik olarak gösterilmesinde önemli bir yöntemdir.

Glikojen depo hastalıklarında, hepatosellüler adenoma görülme riski normal popülasyona göre belirgin olarak artmıştır.

Yağ depo hastalıkları
Gaucher hastalığı ve Niemann-Pick hastalığı gibi otozomal resesif örnekleri bulunan bazı lizozomal depo hastalıkları ve lipidozlarda özellikle Kupffer hücrelerinde yağlı moleküller birikir. Gaucher hastalığında, 1 numaralı kromozomun uzun kolunda bulunan beta-glucosidase geninin mutasyonu sonucu, mononükleer fagosit sistemi hücrelerinde glukoserebrosid birikir. Köpüklü sitoplazmalı Gaucher hücreleri hastalığın karakteristik bulgusudur. Karaciğer büyümüştür; hepatositler tutulmaz. Splenomegali tipiktir. Hastalık daha çok orta yaşlı yahudilerde ortaya çıkar; ağır bir sağlık sorunu oluşturmaz. Niemann-Pick lipidozlarında, sfingomiyelin başta olmak üzere birtakım glikolipidlerin birikimi söz konusudur. Bu hastalığın Gaucher’den en önemli farkı beyin tutulumu (nöronlarda birikim) ve buna bağlı ölümdür.

Doğumsal Hastalıklar
Karaciğerin “doğumsal” olarak adlandırılabilecek bazı hastalıkları (alfa-1 antitripsin eksikliği gibi) bu ders notunun diğer kısımlarında anlatılmıştır. Karaciğerin diğer doğumsal hastalıkları arasında

agenesis (düşük veya ölü doğumla sonlanır),
hipoplazi,
ek lobların bulunuşu,
safra yolu mikrohamartomaları (von Meyenburg kompleksleri) sayılabilir.
Karaciğer içi safra yollarının kaybı ile karakterli, karaciğer dışı organ bulguları olan Alagille sendromu da süt çocuklarında saptanan hastalıklar arasındadır.

Polikistik karaciğer hastalığı, genellikle polikistik böbrek hastalığı (otosomal dominant) ile birlikte görülür. Karaciğer içinde değişik çap ve sayıda, biliyer epitel hücreleri ile döşeli kistler saptanır. Kistler, genellikle normal safra yolları ile ilişkisizdir ve lümenlerinde safra bulunmaz.

Caroli Hastalığı, karaciğer içi safra yollarının anormal genişlemesi ile karakterli, otosomal resesif polikistik böbrek hastalığı ile birliktelik gösteren bir çocukluk çağı hastalığıdır. Kongenital hepatik fibrozis, ailesel olabilen ve polikistik böbrek hastalığı (otosomal resesif) ile birliktelik gösterebilen bir durumdur. Portal alanlar genişlemiş ve fibrotiktir. Bu alanlarda kimileri yarık halinde, kimileri genişçe lümenli safra kanalları bulunur. Bu kanalların bazıları, normal safra yolları ile ilişkilidir. Hastalık, çocukluk ve genç erişkinlik döneminde bulgu verir; portal hipertansiyon görülebilir.

Karaciğerin hiperbilirubinemi ile karakterli doğumsal hastalıklarından Gilbert ve Crigler-Najjar sendromlarında konjuge olmayan (indirekt); Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarında konjuge (direkt) bilirubinin serum düzeyi yüksektir. Bunlardan Gilbert ve Dubin-Johnson sendromları sıkça görülür. Dubin-Johnson sendromunda, hepatositlerde kahverenkli granüler bir pigmentin bulunuşu karakteristiktir. Makroskopik olarak da seçilen bu pigmentin adrenalin metabolitlerinden oluştuğu anlaşılmıştır. Diğer doğumsal hiperbilirubinemilerde karakteristik morfolojik bulgu yoktur. Crigler-Najjar dışındakiler kişinin genel sağlığını önemli biçimde etkilemezler.

Yenidoğanların yaklaşık 14 binde 1′ini etkileyen karaciğer dışı safra yollarının atrezisi (ekstrahepatik biliyer atrezi), porta hepatisten duodenuma kadar uzanan safra yollarının herhangi bir kısmını tutabilir. Genetik kökenli değildir; daha çok safra yollarında yıkıma neden olan (muhtemelen viral) enfeksiyonlar sorumlu tutulur. Tutulan segmentin yeri ve uzunluğuna göre, cerrahi tedavi olasılığı vardır. Ancak, cerrahi girişimden sonra da lezyon karaciğer içi safra yollarında görülebilir. Tedavi edilemeyen olgularda sekonder biliyer siroz gelişir.

Karaciğerde Nekroz ve Rejenerasyon
Genel patolojide öğrenilen nekroz tiplerine ek olarak, karaciğerde görülen nekrozların özel adları ve anlamları vardır. Milimetrik boyutlardaki bir iğne biyopsisinde bu mikroskopik nekrozlardan birinin saptanması hastanın tanısını ve tedavisini dramatik biçimde değiştirebilir. Geri dönüşlü hücre zedelenmesi bulgusu olan hücresel şişme, hepatositleri tuttuğunda balonlaşma dejenerasyonu olarak adlandırılır. Vakuoler değişiklik olarak da adlandırılan bu görünüm, her türlü zedeleyici etkenle oluşabilir ve diğer tip nekroz alanlarına komşu hepatositlerde sıktır. Safranın zedeleyici etkisine maruz kalan hepatositlerde, daha küçük sitoplazmik vakuoller ile karakterli tüylü dejenerasyon izlenir.

Councilman cisimcikleri
Asidofil cisimcikler olarak da adlandırılan ve rutin boyalı kesitlerde normal bir hepatositten daha küçük, koyu eozinofilik bir topakçık olarak izlenen bu görünüm, aslında apoptosis ile eş anlamlıdır. Dolayısıyla, bir nekroz türü olmaktan çok, karaciğerde programlı hücre ölümünün bir yansıması olarak da kabul edilebilir. Topakçığın içinde piknotik bir çekirdek seçilebilir. Asidofil cisimcik, fagosite edilmiş olarak da saptanabilir. Karaciğerde hücre yıkımını artıran hemen her sürece Councilman cisimciklerinin sayıca artışı eşlik edebilir.

Fokal nekroz
Birkaç hepatositten oluşan bir kümenin nekrozu. Bu alanlarda lenfositler ve makrofajlar da bulunur. Nekrotik hepatositler hızla ortadan kaldırıldıkları için, nekroz alanında genellikle seçilemezler. Fokal nekroz çok sık görülür, hiç bir hastalığa özgü değildir. Zonal nekrozları da fokal nekrozların biraz daha belirgin biçimleri olarak görmek mümkündür. Başta tanımlanan mikroasiner alanları seçici biçimde etkileyen nekrozlar, perivenüler, periportal zonal nekrozlar olarak adlandırılabilirler.

Güve yeniği nekrozu (piecemeal necrosis)
Yalnızca karaciğere özgü olan bu nekroz türünde, portal alanda ağırlıklı olarak lenfositlerden oluşan bir infiltrat bulunur. Bu infiltrat, portal alan sınırını (limiting plate) aşarak, yer yer parankim içine yayılır ve bu alanlardaki hepatositleri nekroza uğratır. Yalnızca kronik ve ilerleyici nitelikteki karaciğer hastalıklarında görülen bu nekroz türünde portal alanlar genişler, bağ dokusu artar. Güve yeniği nekrozu, kronik hepatitlerin tanısında ve aktivite derecelerinin değerlendirilmesinde çok önemli yer tutar.

Köprüleşme nekrozu (“confluent necrosis” ve “bridging necrosis”)
Çok sayıda hepatositten oluşan grupları etkileyen bir nekrozdur. Ağır hepatitlerin bulgusudur. Nekroz, portal alanlar ve terminal venleri birleştirecek derecede olduğunda (bu yapılar arasındaki hepatosit kordonu tümüyle nekroza uğradığında) köprüleşme terimi kullanılır. Kronik hepatitlerde, köprüleşme nekrozunun bulunuşu, hastalığın ağır seyrettiğni ve iyileşme olasılığının azaldığını düşündürür.

Masif nekroz
Köprüleşme nekrozunun daha da ağır biçimidir; birkaç asinüsü birden hemen tümüyle tuttuğunda submasif, sağlam parankim hemen hiç kalmadığında masif terimi kullanılır. Klinikte fulminan hepatit olarak adlandırılan tablonun histolojik görünümlerinden biridir.

Sentrilobüler nekroz
Sentrilobüler nekroz, asıl olarak asinüsün 3 numaralı alanını tutan bir zonal nekrozdur. Ancak, çoğu kitaplarda, akut veya kronik konjesyonun morfolojik bulgularından biri olarak da sayılmaktadır. Buradaki sentrilobüler terimi, karaciğerin mikroanatomisini lobül temeline dayalı olarak aktaran görüşe göredir.

Fibrozis
Yara iyileşmesinin doğal bir sonucu olan fibrozis, karaciğerde de değişik zedelenmeleri izleyerek oluşabilir. Fibrozis, mikroasiner yapıyı bozacak ve karaciğerin özel kan akımını etkileyecek biçimde olduğunda, ağır bir durumdur. Köprüleşme nekrozunu izleyerek oluşan fibrozis, rejenerasyonla birlikte olduğuna hastalık süreci siroza doğru ilerler. Alkolik karaciğer hastalığında ise, inflamasyon hafif ve fibrozis miktar olarak az sayılabilecek olmasına rağmen, kollagen üretimi (fibrozis) Disse aralığında olduğu için, hepatositlerin kanla ilişkisi belirgin olarak azalabilir. Karaciğer fibrozisi, çoğu olguda geri dönüşsüzdür.

Rejenerasyon
Hepatositler, rejenerasyon yeteneği yüksek hücrelerdir. Deney hayvanlarında, karaciğerin bir kısmının kesilerek alınmasından sonraki 24 saatte hepatositlerde hipertrofi görülmüş; bunu, periportal alanlardan başlayan bir mitotik aktivite dalgası halinde hiperplazi izlemiştir. (Sıçan karaciğerinin 2/3′ünün çıkarılmasından yaklaşık 2 hafta sonra karaciğer hemen hemen başlangıçtaki ağırlığına erişir). Karaciğer, yaklaşık olarak önceki büyüklüğüne eriştiğinde rejenerasyon durur. Karaciğeri çok ağır biçimde etkileyen “fulminan hepatit” gibi bazı hastalıklarda bile, eğer retikülin çatısı (Tip III kollagen) korunmuşsa, rejenerasyon ile her şey eski haline dönebilir. Etkenin cinsine, etki derecesine ve karaciğerin durumuna bağlı olarak retikülin çatısı da zedelenebilir. Bu durumda sıkatris oluşacaktır. Sıkatris, karaciğerin özel mikroasiner yapısını yaygın olarak sakatlayacak biçimde gerçekleşirse; zedelenmeyi izleyen rejenerasyon yararsız, hatta zararlı olabilir. Her tür nedene bağlı hepatosit kaybına eşlik edebilen rejenerasyon; histopatolojik olarak, çok çekirdekli hücrelerin sayıca artması ve hepatosit kordonlarının kalınlaşması biçiminde izlenir.

Sitolojik ve patolojik incelemeler
Karaciğerin kitle oluşturan lezyonlarının tanısı için gereken sitolojik örnekler, genellikle ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolünde alınırlar. Bu örnekler eğer Papanicolaou yöntemi ile boyanacaklarsa, lamın üzerine yayıldıktan kısa süre sonra (henüz nemliyken) konsantre (>=%80) etil alkol ile tespit edilirler. Giemsa yönteminin uygulanması planlanmışsa, yaymalar havada kurutulur. Bu tür örnekler, yeterli klinik, laboratuar ve radyolojik veriler ışığında deneyimli bir patolog tarafından değerlendirildiğinde; karaciğerde kitle oluşturan lezyonların çoğunun morfolojik tanısı konulabilir. Bütün sitolojik incelemelerde olduğu gibi, burada da değerlendirmeyi yapacak patoloğun bu konuda deneyimli olması gerekir. Sitolojik değerlendirme, histopatolojik değerlendirmeden kısmen farklıdır ve bu konuda yetkinleşilmesi kısmen ayrı koşullara bağlıdır.

Perkütan iğne biyopsisi, karaciğerin diffüz hastalıklarındaki en önemli tanı yöntemidir. Özellikle kronik hepatitlerin değişik tiplerinin ayırdedilmesinde ve hastalığın aktivite derecesinin saptanmasında iğne biyopsisi zorunlu olabilir. Bu örnekler küçük olmalarına rağmen, deneyimli bir patolog tarafından incelendiklerinde, hastalığın doğası ve gidişi hakkında başka hiç bir testin sağlayamayacağı bilgiler sunabilirler.

Açık biyopsiye (kama biyopsi), iğne biyopsisine göre çok daha seyrek olarak başvurulur. Diffüz veya fokal lezyonların incelenmesi amaçlanmış olabilir. Bu biyopsilerin karaciğerin konveks yüzünden alınması; daha kolay gelebilse de, karaciğerin kenarının tercih edilmemesi gerekir. Kenarda normal olarak bulunan bol miktardaki bağ dokusu, tanı yanılgılarına neden olabilir.