Genel Sağlık Bilgileri

‘karaciğer yağlanması’ olarak Etiketlenen Yazılar

Veno-okluzif hastalık
Bu hastalık, ilk olarak, zararlı alkaloidler içeren bitkisel içkiler içen tropikal ülke yerlilerinde saptanmıştır. Terminal hepatik venüllerde subendotelyal fibrozis ve daralma ile karakterlidir; kanser tedavisi görenlerde, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar ve oral kontraseptif kullananlarda görülebilir. Günümüzde en sık kemik iliği nakli yapılan hastalarda, nakli izleyen haftalarda ortaya çıkmaktadır. Akut dönemde ölüm görülebilir; kronik seyir, siroza neden olabilir. Tutulan damarların boyutları ve yerleşimleri farklı olmasına rağmen, bu hastalığın belirtileri ile hepatik venöz tıkanıklığınkilere benzer niteliktedir.

Hepatik venöz tıkanıklık
Ana hepatik venlerin tıkanması, klinik olarak Budd-Chiari sendromuna yol açan nadir bir durumdur. Bu tablo, kanın pıhtılaşabilirliğinin arttığı durumlarda veya komşu kitlelerin basısıyla ortaya çıkabilir. Karın ağrısı, karaciğerin bastırarak muayeneye aşırı duyarlılığı ve karın boşluğunda sıvı toplanması (ascites) tipik bulgulardır. Karaciğerde belirgin konjesyon ve hacim artışı izlenir; histolojik olarak terminal venüller ve sinusoidler kanla doludur. Portosistemik bir geçiş sağlanamazsa, hastanın kurtulabilmesi mümkün değildir.

Yağ depo hastalıkları
Gaucher hastalığı ve Niemann-Pick hastalığı gibi otozomal resesif örnekleri bulunan bazı lizozomal depo hastalıkları ve lipidozlarda özellikle Kupffer hücrelerinde yağlı moleküller birikir. Gaucher hastalığında, 1 numaralı kromozomun uzun kolunda bulunan beta-glucosidase geninin mutasyonu sonucu, mononükleer fagosit sistemi hücrelerinde glukoserebrosid birikir. Köpüklü sitoplazmalı Gaucher hücreleri hastalığın karakteristik bulgusudur. Karaciğer büyümüştür; hepatositler tutulmaz. Splenomegali tipiktir. Hastalık daha çok orta yaşlı yahudilerde ortaya çıkar; ağır bir sağlık sorunu oluşturmaz. Niemann-Pick lipidozlarında, sfingomiyelin başta olmak üzere birtakım glikolipidlerin birikimi söz konusudur. Bu hastalığın Gaucher’den en önemli farkı beyin tutulumu (nöronlarda birikim) ve buna bağlı ölümdür.

Doğumsal Hastalıklar
Karaciğerin “doğumsal” olarak adlandırılabilecek bazı hastalıkları (alfa-1 antitripsin eksikliği gibi) bu ders notunun diğer kısımlarında anlatılmıştır. Karaciğerin diğer doğumsal hastalıkları arasında

agenesis (düşük veya ölü doğumla sonlanır),
hipoplazi,
ek lobların bulunuşu,
safra yolu mikrohamartomaları (von Meyenburg kompleksleri) sayılabilir.
Karaciğer içi safra yollarının kaybı ile karakterli, karaciğer dışı organ bulguları olan Alagille sendromu da süt çocuklarında saptanan hastalıklar arasındadır.

Polikistik karaciğer hastalığı, genellikle polikistik böbrek hastalığı (otosomal dominant) ile birlikte görülür. Karaciğer içinde değişik çap ve sayıda, biliyer epitel hücreleri ile döşeli kistler saptanır. Kistler, genellikle normal safra yolları ile ilişkisizdir ve lümenlerinde safra bulunmaz.

Caroli Hastalığı, karaciğer içi safra yollarının anormal genişlemesi ile karakterli, otosomal resesif polikistik böbrek hastalığı ile birliktelik gösteren bir çocukluk çağı hastalığıdır. Kongenital hepatik fibrozis, ailesel olabilen ve polikistik böbrek hastalığı (otosomal resesif) ile birliktelik gösterebilen bir durumdur. Portal alanlar genişlemiş ve fibrotiktir. Bu alanlarda kimileri yarık halinde, kimileri genişçe lümenli safra kanalları bulunur. Bu kanalların bazıları, normal safra yolları ile ilişkilidir. Hastalık, çocukluk ve genç erişkinlik döneminde bulgu verir; portal hipertansiyon görülebilir.

Karaciğerin hiperbilirubinemi ile karakterli doğumsal hastalıklarından Gilbert ve Crigler-Najjar sendromlarında konjuge olmayan (indirekt); Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarında konjuge (direkt) bilirubinin serum düzeyi yüksektir. Bunlardan Gilbert ve Dubin-Johnson sendromları sıkça görülür. Dubin-Johnson sendromunda, hepatositlerde kahverenkli granüler bir pigmentin bulunuşu karakteristiktir. Makroskopik olarak da seçilen bu pigmentin adrenalin metabolitlerinden oluştuğu anlaşılmıştır. Diğer doğumsal hiperbilirubinemilerde karakteristik morfolojik bulgu yoktur. Crigler-Najjar dışındakiler kişinin genel sağlığını önemli biçimde etkilemezler.

Yenidoğanların yaklaşık 14 binde 1′ini etkileyen karaciğer dışı safra yollarının atrezisi (ekstrahepatik biliyer atrezi), porta hepatisten duodenuma kadar uzanan safra yollarının herhangi bir kısmını tutabilir. Genetik kökenli değildir; daha çok safra yollarında yıkıma neden olan (muhtemelen viral) enfeksiyonlar sorumlu tutulur. Tutulan segmentin yeri ve uzunluğuna göre, cerrahi tedavi olasılığı vardır. Ancak, cerrahi girişimden sonra da lezyon karaciğer içi safra yollarında görülebilir. Tedavi edilemeyen olgularda sekonder biliyer siroz gelişir.

Karaciğerde Nekroz ve Rejenerasyon
Genel patolojide öğrenilen nekroz tiplerine ek olarak, karaciğerde görülen nekrozların özel adları ve anlamları vardır. Milimetrik boyutlardaki bir iğne biyopsisinde bu mikroskopik nekrozlardan birinin saptanması hastanın tanısını ve tedavisini dramatik biçimde değiştirebilir. Geri dönüşlü hücre zedelenmesi bulgusu olan hücresel şişme, hepatositleri tuttuğunda balonlaşma dejenerasyonu olarak adlandırılır. Vakuoler değişiklik olarak da adlandırılan bu görünüm, her türlü zedeleyici etkenle oluşabilir ve diğer tip nekroz alanlarına komşu hepatositlerde sıktır. Safranın zedeleyici etkisine maruz kalan hepatositlerde, daha küçük sitoplazmik vakuoller ile karakterli tüylü dejenerasyon izlenir.

Councilman cisimcikleri
Asidofil cisimcikler olarak da adlandırılan ve rutin boyalı kesitlerde normal bir hepatositten daha küçük, koyu eozinofilik bir topakçık olarak izlenen bu görünüm, aslında apoptosis ile eş anlamlıdır. Dolayısıyla, bir nekroz türü olmaktan çok, karaciğerde programlı hücre ölümünün bir yansıması olarak da kabul edilebilir. Topakçığın içinde piknotik bir çekirdek seçilebilir. Asidofil cisimcik, fagosite edilmiş olarak da saptanabilir. Karaciğerde hücre yıkımını artıran hemen her sürece Councilman cisimciklerinin sayıca artışı eşlik edebilir.

Fokal nekroz
Birkaç hepatositten oluşan bir kümenin nekrozu. Bu alanlarda lenfositler ve makrofajlar da bulunur. Nekrotik hepatositler hızla ortadan kaldırıldıkları için, nekroz alanında genellikle seçilemezler. Fokal nekroz çok sık görülür, hiç bir hastalığa özgü değildir. Zonal nekrozları da fokal nekrozların biraz daha belirgin biçimleri olarak görmek mümkündür. Başta tanımlanan mikroasiner alanları seçici biçimde etkileyen nekrozlar, perivenüler, periportal zonal nekrozlar olarak adlandırılabilirler.

Güve yeniği nekrozu (piecemeal necrosis)
Yalnızca karaciğere özgü olan bu nekroz türünde, portal alanda ağırlıklı olarak lenfositlerden oluşan bir infiltrat bulunur. Bu infiltrat, portal alan sınırını (limiting plate) aşarak, yer yer parankim içine yayılır ve bu alanlardaki hepatositleri nekroza uğratır. Yalnızca kronik ve ilerleyici nitelikteki karaciğer hastalıklarında görülen bu nekroz türünde portal alanlar genişler, bağ dokusu artar. Güve yeniği nekrozu, kronik hepatitlerin tanısında ve aktivite derecelerinin değerlendirilmesinde çok önemli yer tutar.

Köprüleşme nekrozu (“confluent necrosis” ve “bridging necrosis”)
Çok sayıda hepatositten oluşan grupları etkileyen bir nekrozdur. Ağır hepatitlerin bulgusudur. Nekroz, portal alanlar ve terminal venleri birleştirecek derecede olduğunda (bu yapılar arasındaki hepatosit kordonu tümüyle nekroza uğradığında) köprüleşme terimi kullanılır. Kronik hepatitlerde, köprüleşme nekrozunun bulunuşu, hastalığın ağır seyrettiğni ve iyileşme olasılığının azaldığını düşündürür.

Masif nekroz
Köprüleşme nekrozunun daha da ağır biçimidir; birkaç asinüsü birden hemen tümüyle tuttuğunda submasif, sağlam parankim hemen hiç kalmadığında masif terimi kullanılır. Klinikte fulminan hepatit olarak adlandırılan tablonun histolojik görünümlerinden biridir.

Sentrilobüler nekroz
Sentrilobüler nekroz, asıl olarak asinüsün 3 numaralı alanını tutan bir zonal nekrozdur. Ancak, çoğu kitaplarda, akut veya kronik konjesyonun morfolojik bulgularından biri olarak da sayılmaktadır. Buradaki sentrilobüler terimi, karaciğerin mikroanatomisini lobül temeline dayalı olarak aktaran görüşe göredir.

Fibrozis
Yara iyileşmesinin doğal bir sonucu olan fibrozis, karaciğerde de değişik zedelenmeleri izleyerek oluşabilir. Fibrozis, mikroasiner yapıyı bozacak ve karaciğerin özel kan akımını etkileyecek biçimde olduğunda, ağır bir durumdur. Köprüleşme nekrozunu izleyerek oluşan fibrozis, rejenerasyonla birlikte olduğuna hastalık süreci siroza doğru ilerler. Alkolik karaciğer hastalığında ise, inflamasyon hafif ve fibrozis miktar olarak az sayılabilecek olmasına rağmen, kollagen üretimi (fibrozis) Disse aralığında olduğu için, hepatositlerin kanla ilişkisi belirgin olarak azalabilir. Karaciğer fibrozisi, çoğu olguda geri dönüşsüzdür.

Rejenerasyon
Hepatositler, rejenerasyon yeteneği yüksek hücrelerdir. Deney hayvanlarında, karaciğerin bir kısmının kesilerek alınmasından sonraki 24 saatte hepatositlerde hipertrofi görülmüş; bunu, periportal alanlardan başlayan bir mitotik aktivite dalgası halinde hiperplazi izlemiştir. (Sıçan karaciğerinin 2/3′ünün çıkarılmasından yaklaşık 2 hafta sonra karaciğer hemen hemen başlangıçtaki ağırlığına erişir). Karaciğer, yaklaşık olarak önceki büyüklüğüne eriştiğinde rejenerasyon durur. Karaciğeri çok ağır biçimde etkileyen “fulminan hepatit” gibi bazı hastalıklarda bile, eğer retikülin çatısı (Tip III kollagen) korunmuşsa, rejenerasyon ile her şey eski haline dönebilir. Etkenin cinsine, etki derecesine ve karaciğerin durumuna bağlı olarak retikülin çatısı da zedelenebilir. Bu durumda sıkatris oluşacaktır. Sıkatris, karaciğerin özel mikroasiner yapısını yaygın olarak sakatlayacak biçimde gerçekleşirse; zedelenmeyi izleyen rejenerasyon yararsız, hatta zararlı olabilir. Her tür nedene bağlı hepatosit kaybına eşlik edebilen rejenerasyon; histopatolojik olarak, çok çekirdekli hücrelerin sayıca artması ve hepatosit kordonlarının kalınlaşması biçiminde izlenir.

Sitolojik ve patolojik incelemeler
Karaciğerin kitle oluşturan lezyonlarının tanısı için gereken sitolojik örnekler, genellikle ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolünde alınırlar. Bu örnekler eğer Papanicolaou yöntemi ile boyanacaklarsa, lamın üzerine yayıldıktan kısa süre sonra (henüz nemliyken) konsantre (>=%80) etil alkol ile tespit edilirler. Giemsa yönteminin uygulanması planlanmışsa, yaymalar havada kurutulur. Bu tür örnekler, yeterli klinik, laboratuar ve radyolojik veriler ışığında deneyimli bir patolog tarafından değerlendirildiğinde; karaciğerde kitle oluşturan lezyonların çoğunun morfolojik tanısı konulabilir. Bütün sitolojik incelemelerde olduğu gibi, burada da değerlendirmeyi yapacak patoloğun bu konuda deneyimli olması gerekir. Sitolojik değerlendirme, histopatolojik değerlendirmeden kısmen farklıdır ve bu konuda yetkinleşilmesi kısmen ayrı koşullara bağlıdır.

Perkütan iğne biyopsisi, karaciğerin diffüz hastalıklarındaki en önemli tanı yöntemidir. Özellikle kronik hepatitlerin değişik tiplerinin ayırdedilmesinde ve hastalığın aktivite derecesinin saptanmasında iğne biyopsisi zorunlu olabilir. Bu örnekler küçük olmalarına rağmen, deneyimli bir patolog tarafından incelendiklerinde, hastalığın doğası ve gidişi hakkında başka hiç bir testin sağlayamayacağı bilgiler sunabilirler.

Açık biyopsiye (kama biyopsi), iğne biyopsisine göre çok daha seyrek olarak başvurulur. Diffüz veya fokal lezyonların incelenmesi amaçlanmış olabilir. Bu biyopsilerin karaciğerin konveks yüzünden alınması; daha kolay gelebilse de, karaciğerin kenarının tercih edilmemesi gerekir. Kenarda normal olarak bulunan bol miktardaki bağ dokusu, tanı yanılgılarına neden olabilir.

Radyolojik ve sintigrafik incelemeler
Radyolojik incelemelerin diffüz ve kronik karaciğer hastalıklarındaki rolü sınırlıdır. Görüntüleme yöntemleri daha çok karaciğerin neoplastik ve neoplaziye benzer nitelikteki lezyonlarının (kitle lezyonları) tanısında yardımcıdır. Özellikle bilgisayarlı tomografi ve ultrasonik incelemeler, bu tür lezyonların tanısında birbirini tamamlayıcı bilgiler sağlarlar. Manyetik rezonans görüntüleme ve anjiografi gibi yöntemler, seçilmiş olgularda yarar sağlayabilir. Belli bir hastada bu yöntemlerin hangisinin düşünülen tanının doğrulanması veya yanlışlanması açısından yardımcı olacağına bir radyoloji uzmanına danışarak karar verilmelidir.

Hepatobiliyer sintigrafi, karaciğerin safra üretme ve atma (ekskresyon) işlevi konusunda fikir verir. Seçilmiş olgularda kullanılır; rutin olarak yararlanılan bir yöntem değildir.

Karaciğer Hastalıklarının Sık Görülen Nedenleri
Viral enfeksiyonlar
Hepatotropizm gösteren bazı virüsler akut veya kronik hepatite yol açabilirler. Kronik hepatit, siroza dönüşebilen bir karaciğer hastalığıdır. Virüslerin neden olabileceği tablolar arasında ölümcül bir kanser olan hepatosellüler karsinoma da sayılabilir. Dünya ölçeğinde düşünüldüğünde, karaciğerin en önemli hastalığı viral enfeksiyonlarıdır.

İlaçlar ve toksinler
İlaçların metabolizmasında ve genel olarak detoksifikasyonda önemli rolü olan karaciğer, toksik zedelenmeler için özellikle risk altındadır. Hepatotoksik olduğu bilinen etkenler dışında, çoğu insanda zedelenme nedeni olmayan maddeler de zaman zaman idiyosinkrazik zedelenmelere yol açabilmektedir. Bunlar arasında sık kullanılan ilaçlar da bulunabilir.

Safra yolu lezyonları
Safra yolunun daralmaları ve tıkanmaları, karaciğerin bakteriyel enfeksiyonlarına neden olabileceği gibi, safra akımının uzun süre engellendiği durumlarda siroz da meydana gelebilir. İskemik, otoimmün veya enfeksiyöz süreçler safra yollarının yıkımına neden olabilir.

Metabolizma Bozuklukları
Ağır beslenme bozuklukları ve doğumsal enzim eksiklikleri gibi nedenlerle karaciğer hücrelerinin normal işleyişi bozulabilir. Bu durumlarda, hepatositlerde anormal birikimler ortaya çıkabilir. Bunların doğumsal olanları depo hastalıkları başlığı altında incelenir.

Hipoksi
Birden fazla kaynaktan kan almasına rağmen, oksijen gereksiniminin yüksek olması nedeniyle karaciğer şok ve sistemik venöz konjesyon durumlarında zedelenebilir. Bu tür zedelenme, başlangıçta 3. alanda (perivenüler) belirgindir.

Tümörler
Karaciğerin primer tümörleri B ve C tipi hepatit virüsü enfeksiyonlarının yaygın olduğu ülkelerde sık görülür. Ülkemizde de bu durum söz konusudur. Karaciğer ayrıca, hemen her karsinomanın metastaz yapabildiği bir organdır; bu nedenle, metastatik tümörleri primer tümörlerinden çok daha sıktır.

Karaciğerin İşlevleri ve Mikroanatomik Yapısı
Karaciğerin işlevleri şöyle sıralanabilir:

Besinlerdeki karbonhidratların, lipidlerin, proteinlerin ve vitaminlerin işlenmeleri,
portal dolaşımdaki parçacıkların fagositozu,
serum proteinlerinin üretimi,
kandaki metabolitlerin biyodönüşümlerinin sağlanması,
endojen atıkların ve bazı eksojen zararlıların detoksifikasyonu,
safra üretimi.
Karaciğer hastalıklarının bu organı morfolojik olarak nasıl etkilediğinin anlaşılması için, mikroanatomik yapının anımsanması gerekir. Hepatik asinüs modeli; kanın arteriyel ve portal venöz damarlar ile karaciğer parankimine ulaşıp, kordonlar biçiminde dizilen hepatositlerce işlendikten sonra (v. hepatica’nın başlangıcı olarak düşünülebilecek) terminal hepatik venüllere (lobüler modele göre vena centralis olarak adlandırılırlar) dökülmesi temel alınarak oluşturulmuştur. Bu model, hepatositleri, bol oksijenli kandan yararlanma derecelerine göre üç alanda gruplar: En iyi kanlanan periportal kısım “alan 1″, en az kanlanan perivenüler kısım “alan 3″ olarak adlandırılır. İskemik olaylardan en çok 3 üncü alandaki hepatositlerin etkilenmeleri bu modelle kolayca açıklanabilmektedir. Safra akımı, kabaca, kan akımının tersi yolu izleyerek (alan 3′den alan 1′e doğru) karaciğer parankimini portal alanlardan terk eder.

Karaciğer parankimi belli işlevleri üstlenmiş kesin sınırlarla ayrılan bölümler içermez; her hepatosit karaciğere ait her işlevi yerine getirebilir. Ancak; alan 1′deki hepatositler daha çok glukoneogenesis, yağ asidi oksidasyonu, amino asit parçalanması, kolesterol üretimi ve safra asidi sekresyonu ile ilgili görevler üstlenirken; alan 3′teki hepatositler glikoliz, lipogenesis, detoksifikasyon gibi işlevlere ağırlık verir. Karaciğerdeki hücrelerin %65′ini, karaciğer hacminin %80′ini hepatositler oluşturur. Parankimde, hepatositlerin dışında Kupffer hücreleri (sinusoidal makrofajlar) ve perisinusoidal yıldızsı hücreler (Ito hücreleri) bulunur.

Karaciğer; büyük damarlarının ve ana safra dallanma biçimine göre segmentlere ayrılır. Bunlar hemen yalnızca cerrahi açıdan önemlidir.